El Rincón del Experto

El nuevo virus CoV 2019 (2019 ‐ nCoV) fue nombrado “coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 “(SARS-CoV-2) por el Comité Internacional de Taxonomía de Virus (ICTV). La enfermedad causada por el SARS-CoV-2 se ha denominado COVID-19.

El análisis filogenético de 10 secuencias de genoma completo de SARS-CoV-2 mostró que están relacionadas con dos coronavirus con origen en los murciélagos (bat-SL-CoVZC45 y bat-SL CoVZXC21) que fueron informados durante 2018 en China.

Sí. Todos ellos son coronavirus.

Los coronavirus causan infecciones respiratorias e intestinales en animales y humanos. No se consideraron altamente patógenos para los humanos hasta el brote del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) en 2002 y 2003 en la provincia de Guangdong, ya que los coronavirus que circulaban antes de esa época causaron en humanos principalmente infecciones leves en personas inmunocompetentes. Diez años después del SARS, surgió otro coronavirus altamente patógeno, el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERSCoV) en los países de Oriente Medio.

Sí. Todos los coronavirus humanos tienen orígenes animales: se considera que el SARS-CoV, MERS-CoV, HCoV-NL63 y HCoV-229E se originaron en murciélagos; HCoV- OC43 y HKU1 probablemente se originaron en roedores. El SARS CoV-2 se considera uno de los siete miembros de la familia CoV que infectan a los humanos.

Basado en la caracterización molecular, el 2019-nCoV se considera como un nuevo Betacoronavirus que pertenece al subgénero Sarbecovirus (MERS y SARS también pertenece al mismo género).

Los análisis filogenéticos han mostrado que el 2019-nCoV tiene un grado de similitud de secuencia del 88-89% con dos cepas de CoVs de murciélagos (bat-SL-CoVZC45 y bat-SL-CoVZXC21), mientras que sólo muestra un 80% de similitud con el genoma del SARS humano de 2003 y alrededor de un 50% con el MERS. Esto lleva a pensar que el 2019 n-CoV es un virus nuevo, derivado directamente de los murciélagos, y no un virus derivado de otras cepas de CoVs humanas.

Se han detectado casos en gatos y, en menor medida, en perros. También se han detectado en hurones y visones. Ahora bien, a día de hoy no hay evidencia de que los animales domésticos o de compañía tengan ningún papel relevante en la epidemia o en la transmisión de la enfermedad.

El SARS-CoV-2 se inactivan de forma eficiente en presencia de etanol al 62-71%, hipoclorito de sodio 0,1-0,5% y glutaraldehido 2%, tras una exposición de apenas un minuto.
Igualmente es sensible a las temperaturas altas (56-70ºC) pero se mantiene estable en distintas condiciones de pH.

Hay diferentes receptores para diferentes coronavirus:

• SARS utiliza ECA2 (enzima convertidora de angiotensina 2)
• MERS a través del DDP4 (dipeptidil peptidasa 4).
• Se postula que el SARS-CoV2 utiliza también la ECA2. De hecho, algún estudio reciente ha mostrado que podría unirse a la ECA2 incluso con más afinidad que SARS.

El periodo de incubación medio es de 5-6 días, pero el rango es de 1-14 días.

La transmisibilidad no es un valor intrínseco del virus. Está sujeto a las medidas que se adopten, pero el número básico de reproducción (R0=número medio de personas que se pueden contagiar a partir de un caso para una población que no ha padecido la enfermedad) se acepta que está entre 2 y 3, aunque un estudio lo sitúa entre 2 y 5 y el informe técnico del Ministerio de Sanidad informan de dos revisiones que sugieren que pudo se de 1,5-6,5 durante la epidemia en Wuhan. Este valor puede disminuir a medida que avanza la enfermedad, por las medidas de contención o modificarse por mutaciones del virus (pueden mejorar su adaptación al hospedador).

En las primeras estimaciones de la epidemia en China se calculó una letalidad alrededor del 3% (inferior a la del SARS y muy inferior a la del MERS). Ahora bien, hemos de considerar la tasa de letalidad como la relación entre los fallecidos confirmados en relación al total de casos confirmados. Esta tasa está claramente determinada no solo por la cifra absoluta de fallecidos sino por el total de casos confirmados y esta última cifra depende en buena medida del número de tests realizados lo que podría explicar en parte la enorme diferencia de la tasa de letalidad (mortalidad) en los diferentes países.

En España, por ejemplo, en fecha 21 de mayo de 2020 el total de casos confirmados era de 250. 287 y la cifra de fallecidos de 18.969 (7,57%). No obstante esta tasa puede variar, por un lado a medida que se hagan un mayor número de test y, por otro, a medida que se confirmen los datos de todos los fallecidos comunicados por las CCAA. En cualquier caso, la tasa en nuestro país es en estos momentos superior a la esperada.

Los datos de la OMS a fecha de 26 de mayo de 2020 era de 5.404.512 casos confirmados en todo el mundo y 343.514 fallecidos (tasa de 6,35%).

Podemos decir que tiene una transmisibilidad similar al SARS y una mortalidad superior (al menos por lo que se refiere a la tasa con datos actuales, no en cifra absoluta) a la gripe que causó la pandemia de 1918. Aunque esto último es aventurado afirmarlo porque hay que tener en cuenta que ahora no se están realizando detecciones masivas y en 1918 no se disponía de las actuales técnicas de detección.

En el cuadro siguiente se aprecia la comparación, aunque el dato de la tasa de mortalidad por COVID-19 no está actualizado (recordad que es de un 6,35% a nivel mundial).

Actualmente no se encuentra evidencia sólida relativa a casos confirmados de reinfección por COVID19. Si bien hay recogidos casos de pacientes que días después de recibir el alta hospitalaria estando asintomáticos, volvieron a manifestar síntomas y un resultado positivo en la prueba de detección ARN del virus1, no está claro si dichos casos son reinfecciones reales o una reactivación del SARS-CV-2, el cual no había sido eliminado por completo del organismo.

Se postulan, además, otras hipótesis. Entre ellas, que la eliminación del virus no siga una cinética lineal sino más bien curvilínea y que la detección (o no) de material genético del virus dependa del momento en que se realiza el test y su sensibilidad en función de la carga viral. En cualquier caso, según la experiencia en países como Corea del Sur, parece ser que en estos casos en que el test vuelve a ser positivo después de haberse negativizado, los individuos ya no tienen capacidad de contagio (lo que se estaría detectando es material genético de virus no viable).

Pasado más de un mes desde el inicio de los primeros casos en China, más de 13.000 pacientes han sido dados de alta hospitalaria tras la infección por SARS-COV-2.2 En China, para determinar que un paciente había sido curado, se empleaba como criterio válido un doble test negativo de detección de ARN del virus SARS-CoV-2, además de una temperatura corporal normal durante 3 días, una mejoría de síntomas respiratorios y un TAC sin hallazgos. Sin embargo hay casos que argumentan que quizás estos criterios no sean suficientes para confirmar la ausencia total del virus en el paciente.

Un Infectado por COVID-19, tras un periodo de tratamiento hospitalario y recuperación de síntomas, dio negativo en dos pruebas de detección de ARN vírico por medio de RT-PCR, realizadas en dos días consecutivos con muestras obtenidas de la vía aérea superior, además de presentar una TC en el que se observaba como la inflamación había disminuido en ambos pulmones. Sin embargo, tres días después de estas pruebas, el paciente dio positivo en la detección de ARN de SARS-CoV-2 en una muestra obtenida del esputo, a pesar de que el test seguía siendo negativo en muestras obtenidas de la vía aérea superior. Por lo tanto, un paciente con remisión de síntomas y un test negativo de ARN vírico, no quiere decir que este libre al completo de carga viral.

La OMS sugiere por tanto antes de confirmar la eliminación de la infección por SARS-COV-2, realizar test de detección del ARN vírico en muestras obtenidas tanto del tracto respiratorio superior como del inferior (esputo).

Principalmente sería por contacto directo con:

• Gotas respiratorias de más de 5 micras (capaces de transmitirse a distancias de hasta 2 metros).
• Superficies contaminadas con estas secreciones seguido del contacto con la mucosa de la boca, nariz u ojos.

Los coronavirus humanos pueden permanecer activos en diferentes superficies (acero, aluminio, madera, papel, plástico) desde 2 horas hasta 4 días. Ahora bien, no hay evidencia fehaciente de que esta sea causa de contagio en condiciones reales. No obstante, es preciso, para minimizar el riesgo de infección, la desinfección de superficies.

El SARS-CoV-2 se ha detectado en secreciones nasofaríngeas, incluyendo la saliva. También se ha detectado el virus en heces pero se desconoce la transmisibilidad del virus por vía fecal-oral.

Aunque se han detectado infecciones en oftalmólogos, lo que ha hecho pensar en la posibilidad de trasmisión a través de la conjuntiva, no está demostrado y se sugiere que el contagio en este colectivo profesional tiene que ver con la proximidad al paciente infectado en el curso del examen oftalmológico.

Sí. Las personas con infecciones asintomáticas también transmiten la infección. Tanto los pacientes asintomáticos como sintomáticos secretan una carga viral similar, lo que indica que la capacidad de transmisión de los pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos es muy alta. Esto refleja que la transmisión del SARS-CoV-2 puede ocurrir en fases tempranas en el curso de la infección.

En el análisis global del brote en China, la misión de la OMS sugirió que los casos asintomáticos tuvieron poca relevancia en la dinámica de la transmisión. En este contexto, se detectaron un número mínimo de asintomáticos, que posteriormente desarrollaron síntomas. En cambio, en el barco Diamond Princess, mantenido en cuarentena en Japón, en el que se realizaron pruebas diagnósticas a 3700 pasajeros (621 dieron positivo), el 50 % con resultados positivos estaban asintomáticos.

En los datos recogidos de los casos diagnosticados en España, la mediana desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico es de 6 días (3-11) y, en los casos que requieren UCI, la mediana desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso en UCI es de 9 días (6-12).

En cuanto a la mediana del período de incubación es de 5-6 días con un rango de 1 a 14 días.

El 97,5% de los pacientes desarrollaron síntomas a los 11,5 días, pero existe un pequeño porcentaje de pacientes que pueden tardar más tiempo en mostrar esta sintomatología. Por esta razón se considera la necesidad de poder ampliar en ciertos casos más graves o críticos la monitorización y cuarentena en más de los 14 días establecidos.

El tiempo medio de duración es de 2 semanas si la enfermedad ha sido leve, y de unas 4-8 semanas en el caso de que haya sido enfermedad grave o crítica. El tiempo entre el inicio de síntomas hasta la instauración de síntomas graves como la hipoxemia es de 1 semana, y de 2-8 semanas hasta que se produce el fallecimiento.

En los pacientes críticos, una vez recuperada la situación propiamente crítica, se ha observado insuficiencia respiratoria posterior (no hay todavía tiempo suficiente de evolución de la enfermedad para determinar el grado de cronicidad), síntomas generales como debilidad superior a la esperada por la mera inmovilidad, secuelas psicológicas, etc.

La enfermedad puede ser asintomática, sintomática leve o severa, pudiendo llegar a desarrollar neumonía y ocasionar la muerte.

Los casos asintomáticos son más frecuentes en niños, aunque algunos presentan alteraciones radiológicas pulmonares, como opacidades multifocales y alteraciones analíticas, como la elevación de la fosfatasa alcalina y también se han visto casos graves en niños que, aunque excepcionales, deben de tenerse en cuenta, con manifestaciones similares a la Enfermedad de Kawasaki (dolor abdominal muy intenso, fiebre y escasa clínica respiratoria); en la exploración, afectación del estado general, exantema, taquicardia extrema e hipotensión. La gran mayoría, dados de alta sin secuelas. Lo han llamado síndrome inflamatorio multisistémico.

Los síntomas son indistinguibles de otras infecciones respiratorias. En más de un 80% son síntomas leves (fiebre, tos, expectoración y malestar general).

Los síntomas más comunes son fiebre (72,8%), tos (68,9%) y disnea (47,4%). Estos síntomas no son específicos y pueden presentarse en otras infecciones por virus o bacterias en otras enfermedades de las vías respiratorias.

Hay que tener especialmente en cuenta síntomas no respiratorios que puedan llevar a confusión, puesto que el 26,6% tienen diarrea y el 8,6% presentan vómitos.

Hasta un 53,8% desarrollan neumonía.

Tabla 2: Características clínicas casos diagnosticados en España (21 de mayo de 2020)

Otros síntomas relacionados con distintos órganos y sistemas:

Neurológicos: en un estudio con 214 pacientes ingresados en un hospital de Wuhan, el 36% tenían síntomas neurológicos: mareo (17%), alteración del nivel de conciencia (7%), accidente cerebrovascular (2,8%), ataxia (0,5%), epilepsia (0,5%) y neuralgia (2,3%) (133). También se han descritos casos de síndrome de Guillain-Barré.

Cardiológicos: la enfermedad puede presentarse con síntomas relacionados en el fallo cardiaco o el daño miocárdico agudo, incluso en ausencia de fiebre y síntomas respiratorios.

Oftalmológicos: en una serie de 534 pacientes confirmados en Wuhan se detectaron en 20,9% ojo seco, 12,7% visión borrosa, 11,8% sensación de cuerpo extraño y 4,7% congestión conjuntival (el 0,5% la presentaron como primer síntoma).

Otorrinolaringológicos: los síntomas más frecuentes son dolor facial, obstrucción nasal, disfunción olfatoria y del gusto. La frecuencia con la que presentan la hiposmia- anosmia y la hipogeusia-disgeusia están descritas entre el 5% y el 65% de los casos según las series, siendo en muchos casos el primer síntoma (133,137–139). La pérdida de gusto y olfato fueron los síntomas que mejor predijeron la enfermedad, entre los referidos por los casos con sospecha de COVID-19 que utilizaron una aplicación de móvil de uso masivo en Reino Unido y EEUU. En los resultados preliminares de la encuesta de seroprevalencia en España, con una prevalencia general de 5% (IC95% 4,7-5,4), la prevalencia de las personas que habían tenido anosmia fue 43,3% (IC95% 39,9-46,8).

Dermatológicos: se han observado manifestaciones muy variadas, desde erupciones tipo rash (principalmente en el tronco), erupciones urticarianas vesículosas similares a varicela o púrpura. En los dedos de manos y pies lesiones acro-cianóticas parcheadas, de pequeño tamaño, a veces confluentes y en ocasiones con ampollas. Estas lesiones son similares a la perniosis (sabañones) y aparecen con más frecuencia en niños y adolescentes sin otros síntomas.

Hematológico: se describen mayor incidencia de fenómenos trombóticos asociados a los casos de COVID-19 que se manifiestan como infarto cerebral, isquemia cardiaca, muerte súbita, embolismos, trombosis venosa profunda. También se observa una mayor incidencia de sangrados .

El 20% de los pacientes con coronavirus presentan síntomas digestivos, en ocasiones antes de que aparezcan los síntomas respiratorios. Esto puede retrasar el diagnóstico.

• Diarrea (10%)
• Vómitos (5%)

Entre las alteraciones analíticas destacan:

• Alteración de transaminansas (20%)
• Aumento de bilirrubina (10%)

La anosmia y la ageusia se presentan como síntomas asociados a infecciones de vía respiratoria alta. Ahora bien, es cierto que se han informado un número de casos en que los primeros síntomas son estos, por tanto, aunque no son característicos de la enfermedad COVID-19 debemos de pensar en ella si un paciente así lo refiere, aunque en algún estudio se sugiere un alto valor predictivo para el diagnóstico de COVID-19 en los casos en que uno o ambos son los síntomas de presentación inicial.

Las personas con manifestaciones graves de la enfermedad por lo general tienen enfermedades de base como hipertensión, enfermedades cardiovasculares, diabetes o enfermedad respiratoria crónica.

En cuanto a la edad, aunque hay un mayor porcentaje de pacientes con enfermedad grave de más de 65 años, y es rara en menores de 30 años, la franja entre 30 y 65 años no están exentos de riesgo.

Enfermedades de base. Casuística española hasta el 21 de mayo de 2020.

Grupos de riesgo:

• Personas de más de 60 años.
• Enfermedades cardiovasculares e hipertensión arterial.
• Diabetes.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
• Cáncer.
• Inmunodepresión.
• Embarazo

También se consideran más vulnerables las personas que viven o trabajan en instituciones cerradas, con especial atención a las personas mayores que viven en residencias. Otras personas, como las que fuman o las que tiene obesidad, también parecen tener mayor riesgo de tener una enfermedad grave.

Actualmente están disponibles diferentes pruebas para el diagnóstico de la infección por SARS- CoV-2, que pueden resumirse en tres grupos:

• Detección de RNA mediante RT-PCR en tiempo real.
• Detección antígenos virales (Ag).
• Detección de anticuerpos totales (Ab).
• Detección anticuerpos IgM o IgG (IgM, IgG)

Aunque en un contexto epidemiológico de transmisión comunitaria se considera caso probable el que presenta clínica compatible en ausencia de otro diagnóstico demostrado, el diagnóstico de certeza requiere realizar el test específico.

El test de RT-PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa con Transcriptasa Inversa) del gen RdRp detecta y amplifica una región conservada común a todos los betacoronavirus.

Para un diagnóstico específico, una vez conocida la secuencia genética del SARS-CoV-2, se han desarrollado varias RT-PCR para detectar regiones de SARS-CoV-2 a partir de muestras respiratorias (frotis nasofaríngeos y orofaríngeos, lavados nasofaríngeos, lavados broncoalveolares, aspirados traqueales y esputos) y suero.

Alternativas a estudio como posibles pruebas de detección precoz de la infección

• Muestra de saliva: el virus puede detectarse y cultivarse a partir de saliva, pudiendo ser una alternativa para pruebas de detección rápida.
• Recuento de eosinófilos: un estudio muestra que el recuento de eosinófilos disminuido podría ser de ayuda en el diagnóstico temprano de la enfermedad

En la actualidad se están utilizando test serológicos para valorar la inmunidad y, a su vez, confirmar casos que no se hayan diagnosticado en fase aguda (cuando la IgM es negativa y la IgG es positiva) y, ocasionalmente, en test de cribado serológico, casos agudos o recientes (IgM positiva).

Las recomendaciones se han ido adaptando a la disponibilidad de test, lo que ha obligado a priorizar diferentes colectivos en los últimos meses. La recomendación de la OMS es realizar cribados masivos. En estos momentos la recomendación del Ministerio de Sanidad es realizar test a todos los casos sospechosos, cuando en el inicio de la pandemia, debido a la escasez de test, solo se realizaban a los pacientes que requerían hospitalización.

Igualmente se han realizado cribados, aunque de forma desigual, en:

• Personal sanitario.
• Grupos de riesgo en régimen de internamiento (socio-sanitario).
• Otros grupos pertenecientes a servicios esenciales: bomberos, fuerzas de seguridad, policía.
• Deportistas profesionales antes de reemprender entrenamientos colectivos.

Además de han realizado estudios epidemiológicos de prevalencia de inmunidad por muestreo mediante test serológicos.

Un resultado negativo del test de RC-PCR no descarta la infección. Por lo que no debería usarse como único elemento para la toma de decisiones en pacientes.

Los falsos negativos iniciales de las muestras orofaríngeas son elevados. Se recomienda la realización de pruebas repetidas nasofaríngeas o de esputo en casos clínicos sospechosos con un resultado inicial negativo.

Desde hace aproximadamente un mes hay disponibles test serológicos con diferentes grados de sensibilidad, en algunos casos aún por determinar. Se pueden dividir entre las que:

• Detectan anticuerpos totales (Ab).

• Detectan anticuerpos IgM o IgG (IgM, IgG)

En cuanto a la interpretación de los resultados, se resumen en el siguiente cuadro incluyendo la PCR:

El virus se detecta, por lo general, desde el inicio de los síntomas. Puede ser positivo incluso 1-2 días antes del inicio de los síntomas, alcanza su pico máximo entre los días 5 y 6, y mayoritariamente baja significativamente o desaparece sobre el día 10. No obstante, en algunos casos se han detectado cantidades pequeñas de virus hasta 21 días después del inicio de síntomas.

Se ha observado que los infectados presentan en su mayoría una alta carga viral (entre 104 y 108 copias de genoma/ml por muestra nasofaríngea o de saliva).

Esta elevada carga viral es uno de los factores que probablemente influye en la alta transmisibilidad de este virus.

Asimismo, hay estudios que muestran una mayor detección de carga viral en las vías respiratorias bajas. Esto es consistente con la observación en los pacientes con MERS quienes tenían mayor carga viral en las vías respiratorias bajas que en las muestras tomadas en las vías respiratorias altas. Otros estudios muestran una mayor carga viral en la cavidad nasal comparada con la garganta sin diferencias en la carga viral entre los asintomáticos y los sintomáticos.

La radiografía de tórax habitualmente muestra infiltrados alveolares bilaterales. No obstante, pueden ser normales en la infección temprana.

Al igual que sucede en neumonía de otras etiologías, un porcentaje no despreciable que no se observan en la radiografía se identifica en la TC torácica, o en la Ecografía pulmonar.

La TC torácica es más sensible y específica. Ahora bien, una TC torácica de características normales no puede excluir el diagnóstico de COViD-19, especialmente en pacientes con síntomas. Igualmente ante sospecha de infección y test negativo, se han reportado casos con TC tórax con anomalías, que posteriormente han sido positivos en el test RT-PCR.

Las lesiones observadas en TC tórax son variables. Pueden ir evolucionando, conociéndose como lesiones migratorias, en las que se produce la absorción de las lesiones primarias y la emergencia de nuevas lesiones. Unos estudios muestran que al principio se observan nódulos redondos u opacidades en vidrio esmerilado y posteriormente evolucionan a lesiones parcheadas. Otros estudios muestran ocupación alveolar, con hasta un 75% de neumonías bilaterales.

• Aumento del dímero D.
• Alargamiento del tiempo de protrombina.

Ambos en pacientes de mayor gravedad.

• Aumento de PCR. Es el principal marcador de inflamación.
• Linfopenia (hallazgo hematológico más frecuente en pacientes críticos).
• Trombocitopenia. Parece estar también asociada a una mayor gravedad de la infección, siendo un factor de riesgo significativo de mortalidad. No obstante, se observan variaciones inherentes entre individuos
• Aumento de GOT/AST y GOT/ALT en hasta un tercio de los pacientes.
• Aumento de la LDH (hasta en un 76% de pacientes).
• Aumento de CK.

Hay estudios que muestran parámetros asociados a infecciones graves:

• Trombocitopenia
• La “tormenta de citoquinas” como IL1B, IL6, IL7, IL8.
• La determinación de IL-6 y el dímero-D: relacionando la elevación combinada con una mayor eficacia en la determinación de la gravedad de la infección. Se consideran valores elevados: IL-6 superior a 24.3 pg/mL (relacionado con la tormenta de citoquinas) y dímero-D superior a 0.28 μg/L.
• Procalcitonina. La procalcitonina puede tener un importante papel para predecir la evolución hacia una forma más severa de la enfermedad, pudiendo mostrar una co-infección bacteriana en aquellas formas más severas de la enfermedad.

Se ha observado que los casos graves de COVID-19 presentan niveles de Angiotensina II muy elevados. Y el nivel de Angiotensina II se ha correlacionado con la carga viral de SARS-CoV-2 y el daño pulmonar. Este desequilibrio del sistema renina-angiotensina-aldosterona podría estar en relación con la inhibición de la ACE-2 por parte del virus. Este mismo efecto ya fue observado en el brote producido por SARS en 2003.
Una teoría sugiere la posibilidad de la replicación del virus en el sistema digestivo humano, donde se encuentran receptores ACE-2. La presencia del virus en sangre tras la ruptura del vaso alveolar produciría su diseminación por el cuerpo hasta la reinfección en el aparato digestivo, lo cual exacerbaría la enfermedad.

No. No hay ninguna evidencia sobre que suponga ningún riesgo para el paciente. De hecho, la evidencia actual parece apuntar en sentido contrario. En este sentido la Sociedad Española de Cardiología y la European Society of Cardiology emitieron un comunicado al respecto informando que no era preciso la retirada de estos fármacos por razón de la pandemia.

Pueden y deben tratarse en su domicilio:

• Los casos posibles, probables o confirmados de COVID-19 con síntomas leves y sin criterios de ingreso hospitalario (se valorará individualmente según la situación clínica y el momento epidemiológico concreto).
• Los casos probables o confirmados de COVID-19 que han precisado hospitalización y que han recibido el alta hospitalaria pero requieren seguimiento y medidas de aislamiento.
• Algunos pacientes con neumonía unilobar de bajo riesgo, aunque hay que recordar que la neumonía puede tener un curso explosivo. En cualquier caso se han establecido criterios de neumonía de bajo riesgo:
  • Pacientes < 60 años.
  • PSI I-II.
  • Sin complicaciones radiológicas ni analíticas.
  • No inmunodeprimidos ni comorbilidad importante, incluida hipertensión y diabetes.
  • El paciente no refiere disnea.
  • Saturación ≥ 96% y frecuencia respiratoria < 20 rpm. • No se desatura con el esfuerzo. • Presenta una cifra de linfocitos > 1200.
  • Presencia de leucocitosis con desviación izquierda.
  • Transaminasas normales.
  • LDH normal.
  • D-dimero < 1000.

Se aconseja en estos pacientes revisión clínica en 24 horas vía telefónica y en 48 horas de manera presencial en función del resultado del COVID-19.

Para garantizar la seguridad en el tratamiento domiciliario se deben cumplir los siguientes requisitos:

• No es imprescindible que el paciente viva acompañado si se puede asegurar una asistencia telefónica.
• El paciente debe disponer de un teléfono que garantice la comunicación permanente con el personal sanitario hasta la resolución de los síntomas.
• Como norma general no debería haber convivientes con condiciones de salud que supongan una vulnerabilidad: edad avanzada, diversidad funcional, enfermedades crónicas, inmunodepresión, embarazo. Aunque hay que valorar cada caso de forma individual. En caso de que sea inevitable la convivencia con personas de grupos de riesgo, se deben extremar las medidas de aislamiento domiciliario respecto de los convivientes de la persona infectada.
• Tanto el paciente como sus convivientes deben ser capaces de comprender y aplicar de forma correcta y consistente las medidas básicas de higiene, prevención y control de la infección.
• El centro sanitario contará con capacidad para realizar una atención y seguimiento domiciliarios, idealmente mediante controles por vía telefónica o presencial cuando se considere necesario.

• El paciente deberá permanecer preferiblemente en una estancia o habitación de uso individual. En caso de que esto no sea posible, en un lugar en el que se pueda garantizar una distancia mínima de 2 metros con el resto de los convivientes. La puerta de la habitación deberá permanecer cerrada hasta la finalización del aislamiento. En caso de que sea imprescindible que el paciente haga uso de las zonas comunes del domicilio, deberá utilizar mascarilla quirúrgica y realizar higiene de manos al salir de la habitación y antes de entrar en ella.
• Idealmente la estancia o habitación deberá tener una ventilación adecuada directa a la calle. No deben existir corrientes forzadas de aire provenientes de sistemas de calor o refrigeración. Las zonas comunes también deberán mantenerse bien ventiladas.
• Si es posible, se dispondrá de un baño para uso exclusivo del paciente, o en su defecto, deberá ser limpiado con lejía doméstica tras cada uso que haga el paciente.
• Se recomienda disponer de un sistema de comunicación por vía telefónica o mediante intercomunicador (como los utilizados para la vigilancia de los bebés o similar) para comunicarse con los familiares, sin necesidad de salir de la habitación.
• En el interior de la estancia o habitación deberá colocarse un cubo de basura, con tapa de apertura de pedal, y en su interior una bolsa de plástico con cierre para depositar los residuos.
• Se recomienda disponer de utensilios de aseo de uso individual y de productos para la higiene de manos como jabón o solución hidroalcohólica.
• La ropa personal, ropa de cama, toallas, etc. deberán ser de uso exclusivo del paciente y cambiarse frecuentemente.
• La persona enferma deberá seguir en todo momento las medidas de higiene respiratoria: cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar con el codo flexionado o pañuelos desechables que se depositarán en el cubo de basura dispuesto dentro de la habitación tras su uso.
• El paciente deberá lavarse las manos con frecuencia con agua y jabón. También podrá utilizar soluciones hidroalcohólicas si están disponibles.
• La persona enferma no deberá recibir visitas durante el periodo de aislamiento.
• Se recomienda disponer de un registro de entrada y salida diario de personas que accedan a la habitación.

• Aunque se valorará de forma individual, sería deseable excluir como cuidador a personas con riesgo de complicaciones para el COVID-19: enfermedades crónicas cardíacas, pulmonares, renales, inmunodepresión, diabetes, embarazo…
• Si es necesaria la prestación de cuidados, se ha de procurar que sea una única persona la que proporcione atención.
• Deberá lavarse de manos frecuente con agua y jabón o solución hidroalcohólica después de cualquier contacto con el enfermo o su entorno inmediato.
• Si el cuidado requiere una aproximación a una distancia inferior a un metro, el paciente llevará una mascarilla quirúrgica.
• Como medidas adicionales se emplearán guantes desechables si se va a entrar en contacto con secreciones del enfermo, tras su uso se desecharán y se lavarán las manos inmediatamente después.
• La persona cuidadora será informada de que será considerada como contacto estrecho. No se hará un seguimiento activo de los contactos, únicamente se les indicará realizar cuarentena domiciliaria durante 14 días. Las autoridades sanitarias podrán valorar situaciones individuales que requieran otro tipo de recomendación.
• Si durante los 14 días posteriores a la exposición el contacto desarrollara síntomas deberá contactar con los servicios de atención primaria según se haya establecido en los protocolos de cada comunidad autónoma y si la situación lo permite realizar autoaislamiento domiciliario.

Aunque el criterio de ingreso no solo depende de la situación clínica del paciente ni de los síntomas en relación al COVID 19, como norma general, todo paciente que no sea candidato a atención domiciliaria (ver apartado específico) deberá ingresar.

• Paciente con síntomas graves (los síntomas indicadores son la fiebre persistente a pesar de tratamiento antitérmico y la disnea). En el caso de la fiebre persistente como único síntoma, valorar días desde el inicio, estado general del paciente, otros factores de riesgo, disponibilidad de vigilancia estrecha en el domicilio.
• El criterio de ingreso de neumonía será el habitual.
• Algunos pacientes con neumonía unilobar de bajo riesgo podrían ser tratados en domicilio, aunque hay que recordar que la neumonía puede tener un curso explosivo. En cualquier caso se han establecido criterios de neumonía de bajo riesgo:
  • Pacientes < 60 años.
  • PSI I-II.
  • Sin complicaciones radiológicas ni analíticas.
  • No inmunodeprimidos ni comorbilidad importante, incluida hipertensión y diabetes.
  • El paciente no refiere disnea.
  • Saturación ≥ 96% y frecuencia respiratoria < 20 rpm. • No se desatura con el esfuerzo. • Presenta una cifra de linfocitos > 1200.
  • Presencia de leucocitosis con desviación izquierda.
  • Transaminasas normales.
  • LDH normal.
  • D-dimero < 1000.

Se aconseja en estos pacientes revisión clínica en 24 horas vía telefónica y en 48 horas de manera presencial en función del resultado del COVID-19.

• Necesidad de oxigenoterapia.
• Descompensación de patologías concomitantes que por sí mismas son causa de ingreso.
• Requerimiento de cuidados intensivos.

Sí, hay que notificar de forma urgente a las autoridades de Salud Pública de la comunidad autónoma correspondiente cualquier ingreso de caso probable o confirmado.

• Para el traslado a la habitación de ingreso se le colocará al paciente una mascarilla quirúrgica.
• El profesional que traslade al paciente también usará mascarilla quirúrgica.
• Durante el traslado se cubrirá la cama del paciente con una sábana limpia desechable que se eliminará como residuo del grupo III.

• Los casos probables y confirmados deben mantenerse en régimen de aislamiento de contacto y por gotas.
• Se atenderá al paciente en una habitación de uso individual con baño, con ventilación natural o climatización independiente. La puerta de la habitación deberá permanecer siempre cerrada.
• En las situaciones en las que se prevé que se van a generar aerosoles, se valorará la utilización de habitaciones con presión negativa.
• Se restringirán las visitas de familiares durante el tiempo que el paciente tenga indicación de aislamiento y deberán cumplir las precauciones de aislamiento requeridas.
• Se evitará que el paciente salga de la habitación. Se realizarán todas las exploraciones en la propia habitación.
• En caso de requerir ser trasladado a cualquier otra dependencia se seguirán las mismas normas de traslado ya mencionadas: mascarilla quirúrgica para el paciente y el profesional, cubrir la cama del paciente con una sábana limpia desechable que se eliminará como residuo sanitario del grupo III. Se informará al servicio receptor sobre los equipos de protección individual requeridos para la atención del paciente.

El juicio clínico es insustituible, pero se pueden usar escalas que corroboran la gravedad. Entre ellas la más simple es la CURB-65 (en medio hospitalario) o la CRB-65 en el medio prehospitalario.

• C= confusión aguda = 1 punto.
• U= Urea > 19 mg/dL= 1 punto.
• R= Frecuencia Respiratoria ≥ 30 RPM= 1 punto.
• B= Presión sistólica ≤90 mmHg o diastólica ≤60 mmHg = 1 punto.
• 65= edad≥ 65 = 1 punto.

La puntuación≥ 1 es criterio de ingreso.

Se están definiendo criterios de priorización en caso de escasez de recursos y siempre hay que tener en cuenta el pronóstico global del paciente, no solo su situación en relación a la gravedad del COVID 19. No obstante pueden ser de ayuda los criterios de ATS/IDSA, que son criterios generales:

No lo hay, pero los protocolos de tratamiento recogen el uso, fuera de ficha técnica –lo que requeriría informar al paciente, siempre que sea posible, y dejar constancia en la historia clínica de que se le ha informado-, de los siguientes fármacos:

Hidroxicloroquina

Presentaciones comerciales:

Dolquine 200 mg comprimidos.
Hidroxicloroquina ratiopharm 200 mg comprimidos.
Xanban 200 mg comprimidos.

Dosis habitual: 400 mgr cada 12 horas el primer día y luego continuar con 200 mgr cada 12 horas una semana, salvo en neumonía grave que debe administrarse durante 10-14 días.

Interacciones.

Contraindicado en tratamiento concomitante con:

• Natalizumab (esclerosis múltiple): incremento de toxicidad (riesgo de infección)
• Agalsidalsa α ó β (enfermedad de Fabry): se inhibe la actividad intracelular de alfa galactosidasa alfa y beta.
• Ajuste posológico de hipoglucemiantes, digoxina, betabloqueantes y antipsicóticos (clorpromazina, levomepromazina): potencia su efecto.
• Precaución en miastenia gravis, epilepsia, daño hepático, insuficiencia renal, déficit de 6-P-deshidrogenasa.

Otros efectos a considerar en el uso concomitante:

• Antiácidos: pueden reducir la absorción de hidroxicloroquina (espaciar al menos 4 h).
• Aminoglucósidos: riesgo de bloqueo neuromuscular.
• Trastuzumab (Ca mama/gástrico): Incrementa riesgo de neutropenia.
• Dapsona: riesgo de hemólisis.
• Puede antagonizar el efecto de neostigmina y piridostigmina.
• Puede potenciar el efecto de tacrolimus sobre la prolongación del intervalo QT.

Lopinavir/Ritonavir
Antes de administrarlo debe solicitare una serología de HIV al paciente pero no es preciso esperar el resultado

Presentaciones comerciales:

KALETRA: comprimidos recubiertos 200/50 mg, 100/25 mg.
KALETRA: solución oral 80 mg/20 mg/mL.
LOPINAVIR/RITONAVIR ACCORD: comprimidos recubiertos con película 200 mg/50 mg

Dosis de 400 mg/100 mg (200 mg/50 mg por cápsula) dos cápsulas (o 5 mL de la solución) dos veces al día vía oral. La duración será individualizada, pudiendo utilizarse de guía para la retirada la desaparición de la fiebre, y la duración máxima será de 14 días.

Efectos adversos:

• Frecuentes: diarrea, náuseas, vómitos, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. Infrecuentes: pancreatitis, prolongación del segmento QT del electrocardiograma.

Interacciones/precauciones:

• Ambos principios activos son inhibidores de la isoforma CYP3A del P450. Lopinavir/ritonavir no debería administrarse juntamente con medicamentos cuyo aclaramiento dependa en gran medida del CYP3A y para los que un aumento de las concentraciones plasmáticas esté asociado con efectos graves y/o que supongan una amenaza para la vida.

INTERFERÓN- β1b sc

Preparados comerciales:

BETAFERON: solución inyectable 250 mcg/mL.
EXTAVIA Polvo y disolvente para solución inyectable 250 mcg/mL.

Dosis: 0.25 mg subcutáneo cada 48 h durante 14 días.

Efectos adversos/precauciones:

• o Fiebre, cefalea, hipertonía, miastenia, rash, náusea, diarrea, linfopenia, leucopenia, reacción local, debilidad, artralgia, síndrome pseudogripal.
• Evitar en pacientes con problemas de salud mental o depresión grave.

Remdesivir (no comercializado).

Es un análogo de nucleótido que interfiere con la polimerización del ARN del virus y que se desarrolló inicialmente como tratamiento para el Ébola, aunque presenta actividad in vitro frente a otros virus, incluyendo el coronavirus. No hay autorización para su uso, por lo que debe solicitarse como uso compasivo o bien en ensayos clínicos.

En los protocolos aparece como tratamiento en paciente crítico.

En estudios realizados en animales se mostró más eficaz que la combinación lopinavir/ritonavir e interferón β1b en el MERS.

En estos momentos se están realizando dos ensayos clínicos en China aleatorizados y controlados en pacientes con enfermedad moderada y en enfermedad grave.
En España hay dos ensayos clínicos similares en marcha.

Tocilizumab.

No existe evidencia clínica suficiente sobre seguridad y eficacia en el tratamiento de SARS-CoV-2. Hay 3 estudios iniciados en China en el tratamiento de neumonía por SARS-CoV-2.

Las indicaciones de tocilizumab en pacientes con SARS-CoV-2 deben ser muy restrictivas y hay que esperar el resultado de nuevos estudios. Se ha indicado en casos de:

• Neumonía intersticial con insuficiencia respiratoria grave.
• Empeoramiento rápido respiratorio que necesita ventilación no invasiva o invasiva.
• Presencia de fallo de otros órganos (shock o SOFA ≥ 3).
• Criterios de Respuesta Inflamatoria Sistémica grave. Adultos: IL-6 >40 pg/ml o dímero-D (> 1500 ng/ml) o dímero-D elevado y en rápido aumento.
• Pacientes pediátricos: niveles elevados de IL-6 (> 3.5 pg/ml) o niveles elevados de dímero-D (> 400 ng/ml) o dímero-D en aumento.

1. Infección leve en menores de 60 años sin comorbilidad ni neumonía.
   No requiere tratamiento farmacológico, salvo tratamiento sintomático. Como antitérmico es preferible usar paracetamol.
2. Infección respiratoria con criterios de ingreso, sin neumonía, en pacientes de más de 60 años, o con comorbilidades.
   Hidroxicloroquina 400 mg (2 comp) cada 12 horas las primeras 24 horas y después 200 mg (1 comp) cada 12 horas hasta completar 7 días.
3. Neumonía con CURB 65 menor de 2 y sin criterios de gravedad.
   Hidroxicloroquina 400 mg (2 comp) cada 12 horas las primeras 24 horas y después 200 mg (1 comp) cada 12 horas hasta completar 7-10 días.
   +
   Lopinavir 200 mg/ Ritonavir 100 mg (2 comp de Kaletra) cada 12 horas 7-10 días.
4. Neumonía con criterios de gravedad (CURB= 2 o más, Sat O2 basal < 90%) o neumonía sin los anteriores criterios de gravedad pero con DD > 1500 ng/mL.
   Hidroxicloroquina 400 mg (2 comp) cada 12 horas las primeras 24 horas y después 200 mg (1 comp) cada 12 horas hasta completar 10-14 días.
   +
   Lopinavir 200 mg/ Ritonavir 100 mg (2 comp de Kaletra) cada 12 horas 10-14 días.
   +
   INTERFERÓN- β1b sc 0,25 mg cada 48 h 10-14 días.

Se debe iniciar con gafas nasales a 2 lx’.

Si no se consigue con gafas nasales a 2lx’ una Sat capilar de O2 superior a 94%, utilizar mascarilla con filtro de exhalado. Ajustar FiO2 y flujo según las recomendaciones habituales.

Si con VMK no se consigue una Sat capilar de O2 superior a 94% utilizar máscara con reservorio a 15 lx’.

No se aconseja. Se asocia a mal pronóstico, por lo que es preferible proceder a IOT y VMI si las medidas anteriores fracasan.

Se observa mejoría con el prono en pacientes que no mejoran a pesar de la oxigenoterapia a FiO2 máximas y alto flujo.

En caso de que sea factible, dado que es complejo de realizar, se puede indicar como medida para evitar IOT+VMI.

Sí, el virus SARS-CoV-2 no sólo es capaz de causar neumonía, sino que puede causar daños a otros órganos como el corazón, el hígado y los riñones, así como alteraciones de la coagulación y hematológicas y del sistema inmunitario. En el siguiente cuadro vemos las complicaciones en las tres series más largas hasta el momento.

Por el momento hay un caso reportado de un paciente sin patología cardiaca previa que sufrió una miocarditis letal. De esta caso se puede concluir:

• El corazón podría ser el segundo órgano diana de este virus además del pulmón. Lo pacientes pueden mostrar enzimas miocárdicas anormales y un daño estructural y funcional.
• La afectación del sistema inmune puede ser la principal causa de lesión miocárdica originada por una infección vírica.
• El pronóstico de estos pacientes puede ser mejor si no presentan arritmias.

En otra publicación en que se analizan 54 casos de pacientes críticos, el porcentaje de complicación cardiaca es del 12%, lo que empeora el pronóstico de los pacientes. Es preciso en el paciente grave atender a esta posible complicación.

Es una complicación frecuente, la segunda tras la insuficiencia respiratoria, con un 8,3-23% de pacientes en UCI con lesión renal aguda. Aunque aún se desconoce si el daño al tejido renal se produce por un efecto citopático inducido por el coronavirus o por citoquinas producidas por el sistema inmunitario en respuesta a la infección.

Por todo ello es necesario monitorizar la función renal en pacientes con COVID-19.

Es uno de los marcadores de gravedad, especialmente el aumento del dímero D. También aumenta en los pacientes graves los PDF y el fibrinógeno. En cambio disminuye la antitrombina III.

Los valores de dímero D y PDF podrían ser predictivos de la progresión de la enfermedad. El control rutinario de las pruebas de hemostasia puede ser una ayuda útil para establecer una estrategia terapéutica precisa y prevenir la progresión de la enfermedad

El EPI utilizado por el personal sanitario o no sanitario que tienen contacto con una persona infectada consiste en:

• Bata de protección impermeable.
• Mascarilla.
• Guantes.
• Gafas de protección ocular.

En las situaciones en las que se prevea la generación de aerosoles el EPI debe reunir las siguientes características:

• Una mascarilla de alta eficacia FFP2 o preferiblemente FFP3 si hay disponibilidad.
• Protección ocular ajustada de montura integral o protector facial completo.
• Guantes
• Batas impermeables de manga larga (si la bata no es impermeable y se prevé que se produzcan salpicaduras de sangre u otros fluidos corporales, añadir un delantal de plástico).

En el cuadro siguiente se resumen las medidas de protección:

PONER

QUITAR

Deben usar guantes resistentes, mascarilla, protección ocular (gafas o careta protectora), bata de manga larga, delantal (si la bata no es impermeable) y botas o calzado cerrado, antes de tocar sábanas sucias.
No deben llevar nunca las sábanas sucias pegadas al cuerpo, las deben meter en un recipiente cerrado y herméticamente cerrado y claramente rotulado (por ejemplo, una bolsa o un cubo).

• Los profesionales (admisiones, técnicos sanitarios que acompañan al paciente, otros profesionales) que tengan contacto con pacientes que presentan clínica respiratoria aunque no sea sospechosa de coronavirus.
• El paciente con síntomas respiratorios mientras se halla en áreas de atención comunes. Se le debe colocar desde la admisión.
• Los casos probables o confirmados, en sus traslados por el centro (se entiende traslados imprescindibles).
• El personas sanitario que acompañe al paciente (caso probable o confirmado) en los traslados pero que no debe tener mayor contacto con él.

En este cuadro se resume: