Secretaría de Acreditación, Calidad y Seguridad

Presentación

La calidad es una variable estratégica en cualquier organización e institución pública o privada. En esta dirección, dentro del ámbito sanitario, los sistemas de acreditación externa surgen para garantizar unos niveles mínimos de calidad asistencial.

La acreditación es un “proceso por el cual un centro sanitario se somete con carácter voluntario a un procedimiento externo, en orden a evaluar el grado de cumplimiento de criterios y estándares previamente establecidos por un órgano independiente, que a la vista de los resultados obtenidos emitirá el dictamen correspondiente” (Carrasco, A.; González, E.: Manual práctico de acreditación de hospitales. Ed. Medica Europea. Valladolid, 1.993)

La Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias tiene entre sus objetivos el de promover la calidad en busca de la excelencia. Por ello siguiendo las recomendaciones de la EUSEM e IFEM, se han revisado, actualizado y simplificado todo un Sistema de Acreditación, basado en los “Estándares de Acreditación para los Servicios de Urgencias” y los “Estándares de Acreditación de los Servicios de Emergencias” publicados ya en 2004 y aprobado por su Junta Directiva.

Los principios en los que se basa el sistema son:

  • Voluntariedad por parte del centro para conseguir la acreditación.
  • Adecuación de los requisitos y estándares a la realidad del sistema sanitario de nuestro país.
  • Credibilidad y objetividad del proceso, mediante la participación de un órgano acreditador independiente y externo a la propia sociedad científica.

Objetivos

Objetivos que se persiguen con la acreditación:

  • Evaluar la calidad y seguridad como herramienta para la mejora continua tanto de la asistencia global al paciente, como del entorno de la misma.
  • Facilitar la comparación entre organizaciones. La Acreditación deberá servir de elemento incentivador en busca de la excelencia, a través de la detección de buenas prácticas y reflejarse todo ello en una mejora de la confianza y satisfacción de los usuarios.
  • Detectar y formular recomendaciones sobre las áreas a mejorar, y proporcionar información comparativa de la misma a los profesionales, ciudadanos y administración sanitaria.
  • Fomentar la implicación de los profesionales en todas las fases de implantación del modelo.
  • Avalar un modelo de gestión, organizativo y de recursos mínimo, defendido e impulsado por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, según los estándares internacionales, incluyendo al servicio en un registro de entidades acreditadas por SEMES.

Procedimiento de Acreditación

Proceso de Acreditación de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)

Solicitud y Gestión de la Oferta

El responsable del Servicio solicitante, comunicará a la Secretaria de SEMES, su interés en acreditarse. La Secretaria de Acreditación a través de la Secretaría de SEMES, enviará a dicho Servicio, el impreso de solicitud de acreditación inicial o reacreditación y la oferta con los servicios correspondientes.

Este impreso de solicitud de acreditación una vez cumplimentado, se remite desde el Servicio a la Secretaria de SEMES/Acreditación. Es imprescindible adjuntar la aceptación por parte de la Dirección del Hospital, Centro o Servicio correspondiente.

Una vez recibida la solicitud inicial debidamente cumplimentada en la Unidad Central de Acreditación, esta revisa la plena cumplimentación de la misma, pudiendo consultar con el Grupo de Trabajo correspondiente.

Una vez revisada esta documentación inicial, se podrá informar de lo siguiente:

  1. La solicitud es aceptada. En este caso, la Unidad Central de Acreditación, enviará al Centro/Servicio solicitante un documento de aceptación de las condiciones de la evaluación aquí descritas que deberá ser firmado como aceptación y devuelto a la central junto con el justificante del abono de la cantidad estipulada para la evaluación. Y comunicará a la Entidad de Evaluación la solicitud de Acreditación para iniciar el proceso de evaluación.
  2. La solicitud está incompleta, en cuyo caso se solicitará por escrito al Servicio correspondiente la información que haya resultado insuficiente.
  3. La solicitud de acreditación es denegada, en cuyo caso se enviará un informe al Servicio sobre las causas por las que no puede ser aceptada.

Si el Servicio solicitante no está de acuerdo con esta determinación, podrá apelar por escrito en el plazo de 30 días a la Secretaria de Acreditación.

La Secretaria de SEMES, tras considerar finalizada su función de revisión de la Solicitud y aceptación de la oferta, pondrá en marcha en cada centro el procedimiento de evaluación por la Entidad de Evaluación externa de acuerdo con la Secretaría de Acreditación, Calidad y Seguridad..

La entidad de evaluación, una vez reciba la comunicación de la solicitud de Acreditación de una organización a través de la Secretaria de Acreditación, se pondrá en contacto con dicha organización para solicitarle los datos necesarios y comenzar así el proceso de acreditación y se planifica con dicha organización la fecha de la auditoría, tanto de la Fase de 1. Autoevaluación como de la Fase 2. Evaluación in situ.

 

Evaluación

Fase 1. Autoevaluación

La Entidad de Evaluación remite al Centro/Servicio solicitante el listado de comprobación y el listado de documentación necesaria, de modo que el responsable del Servicio solicitante cumplimentará con precisión todos los puntos del listado de comprobación y preparará copias de todos los documentos requeridos. Esta información, así como el listado de comprobación cumplimentado será remitida en soporte electrónico a la Secretaría de SEMES y a la Entidad Evaluadora.

La Entidad de Evaluación, comprobará que la cumplimentación del listado de comprobación sea la adecuada y preparará un informe de recomendaciones a implementar previa a la evaluación presencial.

En el plazo de 3 semanas tras el envío del informe de Autoevaluación, el responsable del equipo de evaluación definirá junto con el del Servicio, la fecha y horario en que se realizará la evaluación in situ y elaborar la planificación de la visita de acreditación.

Los elementos de salida de la Fase 1 incluyen:

  • Informe de autoevaluación
  • Recomendación a favor o en contra de la Fase 2
  • Los hallazgos identificados que podrían suponer un incumplimiento en la auditoría de Fase 2.
  • Plan de evaluación Fase 2

 

Fase 2. Evaluación in situ.

El propósito de la auditoría de la fase 2 es verificación mediante revisión documental, inspección in situ y entrevistas a los profesionales involucrados, que se cumple con los requisitos establecidos en el Modelo de Acreditación.

Condiciones para la realización de la auditoría:

  • Dicha visita se planificará con antelación. La entidad de Evaluación remite un plan donde se indican los procesos objeto de evaluación.
  • la Organización deberá facilitar durante la visita la accesibilidad a toda la documentación (registros, historias clínicas, procedimientos) al equipo auditor.
  • El auditor tomará nota de todos los hallazgos detectados, lo que formará parte del contenido del informe.
  • La documentación tratada a lo largo de la auditoría es de carácter confidencial

 

Tras finalizar la evaluación el equipo de evaluación presentará sus observaciones de forma resumida incluyendo cada uno de los apartados en los que tiene la intención de identificar algún aspecto como una deficiencia o una recomendación para la acreditación.

  • Se establece una DEFICIENCIA cuando a un apartado del listado de comprobación se responde “NO” y el criterio aplicable está catalogado como obligatorio y está identificado con “(O)”. Todas las deficiencias deben ser corregidas y la corrección documentarse (por ejemplo, aportando copias de registros, fichas o procedimientos nuevos, etc.) enviando dicha información a la Entidad de Evaluación para que se proceda el cierre de informe y posterior envío a la a la Comisión de Acreditación para la concesión o no de la acreditación, el plazo máximo para el cierre de las deficiencias será de TRES MESES.
  • Se establece una RECOMENDACION cuando a un apartado del listado de comprobación se responde “NO”, en el criterio aplicable está catalogado como recomendable y está identificado con “(R)”. Cada uno de estos apartados anotados durante la evaluación requiere una respuesta verbal del responsable del Servicio, con una explicación razonada que justifique esa situación o modo de proceder, pero no implica de forma imperativa un cambio de procedimiento. La existencia de recomendaciones no supone que el Servicio no pueda alcanzar la acreditación, pero a juicio del equipo evaluador, un número determinado de recomendaciones o si estas son de suficiente relevancia, podrá derivar en la propuesta en una DEFICIENCIA que deberá tratarse según lo indicado en el punto anterior.

 

El informe de evaluación contendrá:

  • Conclusiones (Las conclusiones del equipo evaluador son solamente propuestas y no vinculan a la Unidad Central de Acreditación)
  • Listado de comprobación.
  • Oportunidades de Mejora (en caso de que existan)
  • Recomendaciones de auditoría (en caso de que existan)
  • Deficiencias incluidas las evidencias para el cierre de las mismas. (en caso de que existan)

Una vez concluida la evaluación y, en el caso de que haya habido DEFICIENCIAS y se haya verificado las acciones correctivas, se informará al cliente y a la Unidad Central de Acreditación.

Al informe aportado por el equipo evaluador podría añadirse alguna información considerada como de suficiente relevancia para ser tenida en cuenta, aunque inicialmente no se contuviera en los criterios establecidos en el Manual.

La Secretaría de Acreditación revisará el informe remitido por el equipo de evaluación y en caso de considerarlo necesario, pedirá una consulta al grupo de trabajo correspondiente y preparará un informe a favor o en contra de la acreditación.

El informe junto con cualquier documentación que considere esencial que se revise será remitido al Comité de Acreditación, que podrá ratificar la decisión.

 

DICTAMEN

Después de considerar y revisar los informes de la auditoria y el de ratificación del Comité de Acreditación y otros documentos relevantes la Unidad Central de Acreditación comunicará al Servicio solicitante una de las siguientes determinaciones sobre la acreditación:

  1. Acreditación garantizada por tres años: no se ha detectado ninguna deficiencia in situ o tras las correcciones realizadas y documentadas. La Unidad Central de Acreditación, enviará al responsable del Centro/Servicio solicitante un certificado sobre la acreditación del programa específico que corresponda, firmado por presidente de SEMES.

Los Servicios acreditados deben notificar a la Secretaria de Acreditación cualquier suceso o cambio importante que ocurra en el periodo de vigencia de la acreditación, como por el ejemplo del responsable del Servicio o de cualquier otro aspecto trascendente

  1. Se han detectado deficiencias significativas que precisan corrección y una reevaluación focal: Sólo se concede la acreditación se realice una reevaluación focal que garantice la existencia de dichas correcciones y existe un informe favorable del equipo evaluador.
  2. No acreditación: El Comité́ de Acreditación puede determinar que el Servicio solicitante no cumple con los criterios y/o que su plan de corrección de las deficiencias es inadecuado. En tales casos la Secretaria de Acreditación puede expedir una denegación de la acreditación o anular la acreditación si, tras una evaluación de renovación o reevaluación general o focal, determina que el Servicio no cumple con los criterios. La Secretaria de Acreditación puede también anular la acreditación de un Servicio tras consulta con el Comité de Acreditación, basándose en la aparición de un suceso de suficiente relevancia.

Un Servicio al que se le ha denegado la acreditación o bien se le ha cancelado, tiene derecho a apelar siguiendo los trámites que se describen más adelante.

 

AUDITORÍAS DE RE-ACREDITACIÓN

La duración de la acreditación es por tres años, pasado ese tiempo, la organización se tendrá que someter a una auditoría de Re-Acreditación que será igual que la auditoría de la Fase II de la Acreditación.

Para ello deberá solicitar la Re-acreditación a la Secretaria de Acreditación, debiéndose de realizar una oferta correspondiente a esta auditoría.

 

AUDITORÍAS ESPECIALES

Las auditorías especiales pueden ser necesarias cuando el auditor detecta, en la evaluación de Fase II o en la auditoría de Re-certificación, que el sistema no se encuentra suficientemente implantado por lo que debido a la gravedad de las no conformidades estas no pueden ser verificadas de manera documental y hay que realizar un auditoría extraordinaria para verificar el cierre de dichas no conformidades.

La decisión de considerar si es necesario realizar una auditoría extraordinaria será responsabilidad del Comité de Acreditación de la SEMES.

Miembros

Javier Millán Soria. Secretario de Acreditación, Calidad y Seguridad
Sonia Jiménez Hernández. Subsecretaria de Seguridad Clínica
Alejandra Gil Molet. Subsecretaria de Sistemas de Acreditación
Carlos Bibiano Guillén. Subsecretario de Gestión
María de la O García Sánchez. Subsecretaria de Programas de Calidad
Isabel Casado Flórez. Subsecretaria de Calidad SEM