SOLICITUD DE INGRESO                               ACTUALIZACIÓN DE DATOS

• Rellene en letras mayúsculas (imprescindible cumplimentar todos los datos).
  
• Imprima este formulario y enviarlo por correo o fax.
  

• Envío bimestral de la Revista EMERGENCIA y de SEMES Actualidad.
  
• Distribución de Programas de las actividades de SEMES, tanto en el ámbito nacional como autonómico con descuentos en todas sus cuotas de inscripción.
• Precio especial de las publicaciones de SEMES.
• Acceso a recursos restringidos en pagina web.
  

NOMBRE 

APELLIDOS

FECHA DE NACIMIENTO

NIF

DIRECCIÓN

LOCALIDAD

PROVINCIA CP

TEL.: FAX:

DATOS PROFESIONALES:

TITULACIÓN
Medico  D.U.E.   Técnico  Otros (especificar)

ESPECIALIDAD


CENTRO DE TRABAJO


SERVICIO                                                            CARGO
 

LOCALIDAD                                                   PROVINCIA
         

TEL.:                             FAX:
  

DATOS BANCARIOS:

LOCALIDAD

PROVINCIA

CP  

CLAVE DEL BANCO CLAVE DE SUCURSAL

DC Nº DE CUENTA

RECORTE POR LA LÍNEA DE PUNTOS Y ENTREGUE LA AUTORIZACION
A SU ENTIDAD BANCARIA

----------------------------------------------------------------------------------

Sr. Director. ruego a partir de la fecha de la presente abone con cargo a mi cuenta:

CLAVE DEL BANCO CLAVE DE SUCURSALL

DC _ Nº DE CUENTA_

las cuotas, que anualmente y por un importe de 42 Euros presentará al cobro de la
Sociedad Española de Medicina de Emergencias (SEMES).

En............................a..............de....................de 200......

D./Dña.

Firmado